Ordonnance du 12 mai 2021 relative aux communautés professionnelles territoriales de santé et aux maisons de santé

L’ordonnance du 12 mai 2021 relative aux communautés professionnelles territoriales de santé et aux maisons de santé prise en application de la loi n°2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, favorise le développement de l’exercice coordonné des soins de premier recours dans les territoires avec un assouplissement adapté de l’encadrement de cet exercice du point de vue juridique et fiscal.

Conformément aux engagements pris dans le cadre de la stratégie de transformation du système de santé "Ma Santé 2022" et du Ségur de la Santé, en 2018 et 2020, cette ordonnance prévoit le développement des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) et des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), dans des zones connaissant des difficultés de démographie médicale en termes d’accès aux soins et de prise en charge globale particulièrement adaptée aux populations fragiles.

L’article 1er de l’ordonnance sécurise d’abord le versement d’indemnités et de rémunérations au profit des membres de ces communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), à travers des règles fiscales particulières et des modalités de fonctionnement fixées par décret.

Le même article précise ensuite les missions de service public pouvant être assurées par les CPTS dans le cadre d’une "convention conclue avec l’agence régionale de santé et la caisse primaire d’assurance maladie territorialement compétentes" : l’amélioration de l’accès aux soins, l’organisation de parcours de soins associant plusieurs professionnels de santé, le développement d’actions territoriales de prévention, de la qualité et de la pertinence des soins, l’accompagnement des professionnels de santé sur leur territoire et la participation à la réponse aux crises sanitaires.

Pour compenser la charge liée à l’exercice de ces missions, les CPTS bénéficient "d’aides spécifiques de l’Etat ou de la caisse nationale d’assurance maladie et d’exonérations fiscales" insérées par l’article 4 de l’ordonnance au code général des impôts (articles 207 et 1461), concernant l’impôt sur les sociétés et la cotisation foncière des entreprises dont sont exonérés les biens affectés à des missions de service public dans le cadre d’un projet de santé. Les modalités de compensation devront être ensuite fixées par décret en Conseil d’Etat.

Par ailleurs, en modifiant l’article L. 4041-2 du code de la santé publique, cette ordonnance permet aux maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), constituées sous la forme de sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) et si leurs statuts le prévoient, de salarier elles-mêmes des professionnels de santé pour l’exercice de soins de premier et second recours, "ainsi que d’autres activités contribuant à la mise en œuvre du projet de santé" si les professionnels sont signataires d’un tel projet. Elles pourront, dans ces conditions, encaisser sur leurs comptes "tout ou partie des rémunérations des activités de ses membres ou de celles de tout autre professionnel concourant à la mise en œuvre du projet de santé" et réaliser " le reversement de rémunérations à chacun d’eux." L’article 3 de l’ordonnance précise ainsi que les SISA sont considérées, au regard du code du travail, comme des groupements d’employeurs.

L’ordonnance limite cependant le nombre de professionnels de santé exerçant des activités de premier et second recours pouvant être salariés par une société interprofessionnelle de soins ambulatoires qui doit être inférieur au nombre de professionnels de santé libéraux associés. D’autre part, elle complète l’article L4041-4 du code de la santé publique en prévoyant qu’une telle société peut être dissoute sur demande de tout intéressé si, pendant six mois, elle ne compte plus parmi ses associés au moins deux médecins et un auxiliaire médical et le tribunal peut prolonger ce délai, dans une limite de six mois, afin de permettre à la société de remplir à nouveau la condition prévue. Ce délai est, cependant, "porté de droit à un an si la société emploie un nombre de médecins au moins égal au nombre de médecins associés manquants pour satisfaire la condition prévue" ou si elle emploie un auxiliaire médical, lorsqu’il manque un tel professionnel parmi les associés.

L’ordonnance prévoit, par ailleurs, à son article 2, qu’un médecin salarié par une maison de santé pluriprofessionnelle dans les conditions prévues à l’article L. 4041-2 du code de la santé publique peut être choisi comme médecin traitant et que les tarifs applicables aux actes réalisés par les professionnels de santé salariés par une société interprofessionnelle de soins ambulatoires dans les conditions prévues par cet article sont ceux fixés pour chacune des professions dans les conditions prévues » par le code de la sécurité sociale.

Les communautés professionnelles territoriales de santé, régulièrement constituées avant l’entrée en vigueur de l’ordonnance sous une forme juridique distincte de celle prévue par les modifications introduites par l’ordonnance continuent à bénéficier du régime juridique applicable aux CPTS dans l’attente de leur mise en conformité, pour une durée maximale d’un an suivant la publication de l’ordonnance.
 

Ordonnance du 12 mai 2021 portant modifications du régime des autorisations d’activités de soins et des équipements matériels lourds

L’ordonnance du 12 mai 2021 portant modifications du régime des autorisations d’activités de soins et des équipements matériels lourds prise en application de la loi n°2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, vient renforcer les exigences de qualité des soins, favoriser le développement des alternatives à l’hospitalisation et simplifier les procédures de délivrance des autorisations d’activités de soins.

Elle prévoit la mise en œuvre des engagements pris dans le cadre de la stratégie de transformation du système de santé "Ma Santé 2022" et matérialise les engagements du Ségur de la santé, notamment celui visant la simplification des procédures administratives, tant en faveur des agences régionales de santé (ARS) que des structures de soins.

L’article 1er insère un nouvel article, suivant l’article L. 3221-1 du code de la santé publique (CSP), qui permet l’exercice d’activité de psychiatrie par les établissements de santé, universitaires ou non, indépendamment de leur statut juridique, et par les hôpitaux des armées et qui précise que l’organisation territoriale de l’activité de psychiatrie garantit une gradation des soins.

L’article 2 ajoute des conditions à la délivrance par l’ARS de l’autorisation prévue à l’article L. 6122-1 et suivants du code de la santé publique, à laquelle sont soumis les projets relatifs à la création de tout établissement de santé, la création, la conversion et le regroupement des activités de soins, y compris sous la forme d’alternatives à l’hospitalisation ou d’hospitalisation à domicile, et l’installation des équipements matériels lourds.

En effet, l’ordonnance prévoit la subordination du maintien ou du renouvellement de cette autorisation à la participation du demandeur à une concertation avec l’agence régionale de santé compétente, portant sur la mise en place éventuelle de mesures correctrices , dans le cas où des indicateurs de vigilance en matière de qualité et de sécurité des soins, définis par arrêté du ministre de la santé sur proposition de la Haute Autorité de santé, font apparaître un niveau d’alerte à analyser.

En cas de refus du demandeur de participer à la concertation, l’autorisation peut être suspendue ou retirée.

En effet, conformément à l’article L. 6122-13 du CSP, sa suspension immédiate ou partielle peut être prononcée par le directeur général de l’ARS en cas d’urgence tenant à la sécurité des patients ou du personnel, ou en l’absence de suite donnée à l’injonction qui lui est adressée de prendre toutes dispositions nécessaires et de faire cesser définitivement les manquements dans un délai déterminé.

L’article 2 précise que cette autorisation fixe les objectifs quantitatifs et qualitatifs des activités de soins ou des équipements lourds autorisés et prévoit qu’elle peut être limitée, sur la sollicitation du demandeur de l’autorisation, à des pratiques thérapeutiques spécifiques précisées par décret en Conseil d’Etat. La détention d’une autorisation dont l’objet est de réaliser des hospitalisations à domicile est aussi la condition nécessaire pour faire usage dans l’intitulé, les statuts, contrats, documents, ou publicité, de l’appellation d’établissement d’hospitalisation à domicile.

Par ailleurs, la durée de validité de l’autorisation de l’ARS prévue à l’article L6122-15 du CSP, qui permet la création de plateaux mutualisés d’imagerie médicale impliquant au moins un établissement de santé et comportant plusieurs équipements matériels lourds d’imagerie diagnostique différents, des équipements d’imagerie interventionnelle ou tout autre équipement d’imagerie médicale est allongée par l’ordonnance de cinq à sept ans renouvelables, ce qui renforcent les synergies entre professionnels médicaux compétents en imagerie.

Le directeur général de l’ARS dispose déjà de la compétence pour demander aux établissements publics de santé de créer un groupement de coopération sanitaire, dans le cadre de sa mission de coordination de l’évolution du système hospitalier. L’ordonnance lui donne en outre la capacité de leur demander de créer un groupement d’intérêt public ou une fédération médicale inter-hospitalière.

Enfin, il est prévu que les conditions techniques de fonctionnement applicables aux activités de soins et équipements matériels lourds soumis à autorisation soient fixées par décret. Certaines dispositions de l’ordonnance entrent en vigueur à partir du 1er juin 2023.
 

Rapport d’information du Sénat – L’égalité femmes-hommes, un enjeu fondamental de solidarité

Lors de la session parlementaire 2019-2020, la délégation aux droits des femmes du Sénat avait décidé d'inscrire à son programme de travail la thématique de l'égalité femmes-hommes comme enjeu de l'aide publique au développement (APD) dans la perspective, notamment, de l'examen d'un projet de loi de programmation sur le sujet.

Les objectifs de son rapport intitulé " l’égalité femmes-hommes, un enjeu fondamental de solidarité international "(1) sont de dresser un état des lieux et un bilan de la politique de la France en matière de coopération et de développement du point de vue de l'égalité femmes-hommes (I), mais aussi d'ébaucher des pistes d'évolution en vue de la discussion du futur projet de loi, pour orienter au mieux le financement de l'APD vers des projets favorables à l'autonomisation des femmes et au renforcement de leurs droits (II).

Le rapport souligne des avancées importantes mais une vigilance plus que jamais nécessaire (I°)

Depuis les années 1970, plusieurs engagements internationaux ont été conclus, dans le cadre de l'Organisation des Nations Unies (ONU), en faveur des droits des femmes. Selon le rapport, la France a souscrit à ces engagements, qu'elle défend à l'échelle internationale, dans ses relations bilatérales comme dans les enceintes multilatérales.

L’objectif de la France est d’inscrire l'égalité femmes-hommes, de façon transversale, au coeur de la politique française de développement. Afin d'y parvenir, la stratégie a suivi une « boussole de l'égalité » fixant des objectifs précis à l'horizon 2017, accompagnés d'indicateurs de résultats tels que la sensibilisation et la formation des actrices et acteurs, l'appui à la recherche, la promotion du dialogue avec la société civile et ce que l'on appelle la redevabilité en termes d'efficacité de l'aide publique au développement.

De surcroît, la loi du 7 juillet 2014 d'orientation et de programmation relative à la politique de développement et de solidarité internationale inscrit explicitement l'égalité entre les femmes et les hommes parmi ses objectifs prioritaires et fait du genre une question transversale au sein de la politique d'aide publique au développement.

La France a aussi soutenu l'adoption de toutes les résolutions « Femmes, Paix et Sécurité » des Nations Unies, à la suite de la résolution fondatrice 1325 du Conseil de sécurité de l'ONU, adoptée en 2000, portant sur le rôle des femmes dans la prévention des conflits armés et la lutte contre les violences sexuelles envers les femmes en temps de conflit.

En France, la mise en oeuvre de la politique d'APD relève principalement de l'Agence française de développement (groupe AFD). Le ministère de l'Europe et des affaires étrangères (MEAE), celui de l'économie et des finances, celui de l'éducation nationale et l'AFD représentent à eux quatre 93 % de l'aide française.

La délégation a constaté que, si d'importantes avancées sont intervenues récemment pour mieux orienter les financements de la politique de développement vers des projets favorables à l'autonomie des femmes et au renforcement de leurs droits, il n'en demeure pas moins nécessaire de rester vigilant sur la mise en oeuvre de cette politique comme sur les moyens financiers et humains qui lui sont alloués.

En outre, le contexte mondial actuel, marqué par une crise sanitaire, économique et sociale sans précédent, est celui d'un recul des droits des femmes. Selon le rapport, les femmes âgées de 25 à 34 ans ont ainsi 25 % de risques supplémentaires que les hommes de vivre dans l'extrême pauvreté. L'amélioration de l'éducation des femmes n'a pas suffi à faire reculer la ségrégation professionnelle ni à diminuer l'écart de rémunération entre les femmes et les hommes, qui reste de 20 %, en moyenne, à l'échelle mondiale.

Plus de 130 millions de filles de 6 à 17 ans ne vont pas à l'école alors qu'elles sont en âge d'être scolarisées. Dans certains pays du monde, plus de 90 % des petites filles sont encore excisées. Nombre d'entre elles sont forcées de se marier à des âges bien inférieurs à la majorité. Dans le monde, 750 millions de femmes et de filles ont été mariées avant l'âge de 18 ans. En outre, la pandémie de Covid-19 exacerbe les inégalités de genre existantes et soulève de nouveaux défis pour les droits des femmes dans le monde.

La pandémie pourrait entrainer, au cours des 10 prochaines années :

- des pertes d’emploi et de revenus (50 % des femmes exercent dans les secteurs les plus touchés par la crise et 47 millions de femmes et de filles vont basculer sous le seuil de pauvreté entre 2019 et 2021),

- une déscolarisation et un retour à l’école plus difficile pour les filles (743 millions de filles ont vu leur scolarité interrompue sur près de 1.6 milliard d’enfants et de jeunes)

- des hausses de violence de genre (mutilation génitale, plus de 10 millions de mariages d’enfants, on dénombre 15 millions de femmes et de filles exposées aux violences basées sur le genre pour chaque trimestre de confinement),

- une baisse du suivi médical en particulier pour le VIH et un accès aux droits sexuels et reproductifs fragilisé (il pourrait y avoir 7 millions de grossesses non désirées)

- des déséquilibres accentués dans la répartition des tâches domestiques (au cours de la crise, les femmes ont dû assurer davantage que les hommes les tâches domestiques et 600 millions d’entre elles ont été empêchées de travailler en raison de difficultés liées à la garde d’enfants.)

La délégation formule neuf recommandations pour mieux intégrer l’égalité de genre au sein de la politique d’aide publique au développement (II)

La délégation est convaincue que l'égalité des sexes et l'autonomisation économique et sociale des femmes constituent le socle essentiel d'un développement durable. C'est pourquoi elle invite tous les acteurs de la politique de développement à systématiquement "chausser les lunettes " du genre pour la conception et la mise en oeuvre de la politique d'APD.

Elle considère également que l'approche du genre ne saurait être que transversale : elle doit irriguer toute la politique de développement et de solidarité internationale, et plus largement la diplomatie féministe dans laquelle la France s'est engagée.

1° Dans cet esprit, la délégation aux droits des femmes formule neuf recommandations et afin de donner à la France les moyens, humains, techniques et financiers de ses ambitions en la matière, elle propose :

- d’atteindre 85 % de projets d’APD ayant pour objectif principal ou significatif l’égalité femmes-hommes dès 2025. La délégation appelle à une évaluation plus attentive des projets par l'AFD et par les ministères concernés, avec une amélioration des analyses de genre et des études d'impact mais aussi le développement d'une analyse de l'impact final des projets,

- de fiabiliser l’évaluation interne et externe des projets de développement au regard du genre et faire siéger au sein de la commission indépendante d'évaluation de la politique de développement un membre du Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes,

- d’augmenter la mobilisation de l’APD en faveur des droits et problématiques spécifiques aux filles. La délégation propose d'intégrer systématiquement des objectifs spécifiques aux filles dans la mise en oeuvre de la politique de développement,

- de développer et systématiser les données désagrégées par sexe et par âge et les indicateurs genrés de résultat.

2° La délégation propose d’autre part, de mener une diplomatie féministe transversale plus ambitieuse ce qui suppose :

- d’améliorer la lisibilité et la programmation des crédits consacrés à l’égalité femmes-hommes et à la diplomatie féministe,

- d’intégrer l’approche du genre de façon transversale dans toutes les composantes de la diplomatie française et créer une instance chargée d’impulser cette dynamique et de sensibiliser tous les acteurs,

- de systématiser les règles de représentation équilibrée de chaque sexe au sein des instances françaises en charge de l’APD et accélérer les politiques de féminisation des postes à responsabilités,

- de systématiser les règles de représentation équilibrée de chaque sexe au sein des conseils locaux du développement,

- de pérenniser le financement du Fonds de soutien aux organisations féministes.
 

Rapport de la mission sur les petites pensions de retraite

Le rapport de la mission sur les petites retraite du 11 mai 2021 (1) élabore un diagnostic précis sur les situations de personnes percevant de petites pensions de retraite en déterminant le profil des assurés, leurs durées d’assurance et leurs profils de carrière, leurs régimes de retraite, les montants de pension tous régimes, ainsi que les cotisations versées tout au long de la carrière.

Ce diagnostic donne lieu à des propositions visant à corriger certaines situations inéquitables ou inacceptables. Dans ce cadre il était également demandé d’analyser le recours à l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) afin d’identifier des pistes d’amélioration.

I - Le constat : 1/3 des retraités perçoivent une faible pension

Le rapport démontre que les petites pensions sont avant tout le résultat de carrières incomplètes et discontinues, marquées par les interruptions d’activité et le temps partiel, qui touchent d’abord les femmes. Il souligne également la difficulté à anticiper et à corriger ces situations, dans un système complexe et fragmenté où le défaut d’information alimente le non-recours aux droits.

La France compte environ 15,5 millions de retraités résidant en France et 37 % d'entre eux (5,75 millions) perçoivent une pension mensuelle brute de droit direct inférieure à 1000 €. Un tiers des retraités (31 % exactement) sont concernés par ce qui est défini comme une petite pension. 52% des femmes perçoivent une retraite de droit direct modeste alors que tel n’est le cas que de 20 % des hommes.

On retrouve majoritairement parmi les pensionnés modestes, ceux qui ont eu des carrières interrompues (éducation des enfants, chômage, maladie), des carrières commencées tardivement (longues études, éducation des enfants) ou finies précocement (invalidité, maladie, chômage) mais aussi celles et ceux qui ont cotisé sur de faibles bases de revenus (exploitants agricoles, indépendants, conjoints-collaborateurs).

Le chômage, l’inaptitude et l’entrée tardive sur le marché du travail sont autant de facteurs déterminants. Les assurés non-salariés et les exploitants agricoles sont également surreprésentés parmi les retraités modestes. Ainsi, selon le rapport, en moyenne les pensions les plus faibles sont versées aux retraités affiliés à la mutualité sociale agricole (MSA) et à la sécurité sociale des indépendants (SSI).

Selon le rapport 6,6% des retraités vivent sous le seuil de pauvreté contre 14% pour l’ensemble de la population. L’intensité de la pauvreté est également en moyenne plus faible, leur revenu se rapprochant du seuil de pauvreté notamment grâce à l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) valorisée à 903 euros.

II - Les causes : la complexité du système de retraite rend difficile l’anticipation et la prévention d’une faible retraite pour les personnes concernées

Deux systèmes cohabitent : le système de retraite par répartition, fondé sur les cotisations sur salaire, qui structure largement l’organisation générale des retraites en France etun système de minimum social, l’allocation de solidarité pour les personnes âgées (ASPA), financé par la solidarité nationale.

Si l’augmentation récente du niveau de l’ASPA à hauteur de 903 € est selon les rapporteurs un réel progrès il n’apparaît pas équitable qu’une pension issue d’une carrière complète soit inférieure à un minimum social. Outre, la complexité des règles du système de retraite, certains dispositifs de solidarité contribuent aussi de façon substantielle à la situation actuelle en matière de faibles pensions.

Nombreux sont ceux qui découvrent la faiblesse de ce que sera leur pension quelques mois seulement avant leur départ en retraite. Ce constat de dernière minute est trop tardif pour corriger le tir significativement. La quasi-totalité des assurés a été affiliée à plusieurs des 42 régimes de base et complémentaires, et les rapporteurs sont frappés de constater que 24 % des assurées ne liquident pas l’ensemble de leurs droits à la retraite.

En outre, le rapport établit clairement que l’existence de certains dispositifs de solidarité (majoration de durée d’assurance, assurance vieillesse des parents au foyer), créés pour tenir compte en particulier des maternités et du temps consacré à l’éducation des enfants, constituent de véritables trappes à petites pensions. S’ils contribuent à valider des trimestres, les revenus portés au compte sur ces périodes sont faibles, et génèrent peu ou pas de droits à retraite (notamment au sein des régimes complémentaires) sans que, souvent, les bénéficiaires en aient conscience.

Plus particulièrement, l’ASPA, contribue à la logique hybride du système qui se base sur une logique assurantielle qui est complétée par une logique assistancielle.

III - Les propositions : la nécessaire réduction du nombre de faibles pensions exige de prévenir leur apparition et de mieux valoriser les droits contributifs

1° Pour les futurs retraités, sans entrer dans les détails de toutes les propositions qui sont pleinement exposées dans le rapport, deux axes sont mis en avant pour dépasser le sujet des pensions modestes. Le premier axe est d’abord celui de l’information : Les rapporteurs proposent en particulier de cibler les personnes ayant peu cotisé à 45 ans (proposition 1) et qui sont donc très susceptibles d’avoir une faible pension. Il leur faut un temps d’échange qualitatif pour leur permettre pleinement cette prise de conscience.

Le deuxième axe est celui des cotisations qui selon les rapporteurs doivent être réhabilitées,. C’est pourquoi ils émettent différentes propositions autour de cet enjeu pour les jeunes, les commerçants, les agriculteurs, les conjoints-collaborateurs et les micro-entrepreneurs notamment (propositions 4 à 7). Ils reprennent aussi la proposition du cumul emploi-retraite (proposition 8) évoquée dans le projet de mise en place du système universel de retraite.

Selon les rapporteurs reprendre un emploi après le départ en retraite peut être une aspiration, c’est aussi un moyen efficace de compenser une faible pension.

2° Pour les retraités actuels ou les personnes qui vont arriver en retraite à très court terme, il convient selon le rapport, d’annoncer un montant, définir un périmètre et choisir l’outil technique pour y arriver. Les rapporteurs ont ainsi cherché à évaluer quel serait le coût pour les finances publiques de rehausser l’ensemble des pensions déjà liquidées à 1000 € dès 2023 et à 85 % du SMIC dès 2025.

Si l’on s’en tient uniquement à ceux qui vont arriver en retraite à partir de 2022 (proposition 10), la mise en place d’un tel dispositif pour les personnes ayant travaillées toute leur vie au SMIC est évaluée à 10 millions d’euros dès 2023, 230 millions en 2030 et 2,1 milliards en 2050.

S’agissant des propositions visant à réhabiliter les pensions, il est notamment proposé de :

- permettre aux employeurs de participer au rachat de droits de retraite de leurs salariés dans des conditions équivalentes à celles des dispositifs de participation,

- augmenter l’assiette de cotisation des artisans et commerçants (à hauteur de 600 SMIC horaires) afin de permettre la validation de quatre trimestres par an, - ouvrir la possibilité d’acquérir de nouveaux droits en cas de cumuls emploi retraite,

- maintenir la pension minimale pour une carrière complète au SMIC au-dessous de l’ASPA.

En terme de financement, les rapporteurs proposent notamment la création d’une deuxième journée de solidarité, l’alignement du taux normal de CSG sur celui des actifs, un prélèvement supplémentaire sur les transmissions du patrimoine, l’augmentation des cotisations pour les retraites.
 
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